Mi experiencia —La colecistitis sigue siendo, en mi experiencia, de las causas más frecuentes de epigastralgia en consulta —y por eso mi abordaje es siempre el mismo: laboratorios de rutina más pruebas de funcionamiento hepático, bilirrubinas y amilasa con lipasa, junto con un ultrasonido hepatobiliar. Muchos de estos pacientes llegan con dolor irradiado a hipocondrio derecho, aunque el cuadro puede ser bastante variable, sobre todo en quienes cumplen las clásicas "4 F". Lo primero que busco descartar es una colecistitis aguda: la mayoría ya se conoce con cólicos biliares tras comidas grasas, que identifican como autolimitados —pero cuando el dolor persiste más de cuatro a seis horas, ya considero que probablemente se complicó. Con laboratorios y ultrasonido llego al diagnóstico casi siempre, y el mismo estudio me deja ver si hay dilatación de la vía biliar por si existe un problema agregado. Cuando la amilasa y la lipasa se elevan al menos tres veces el límite superior —prefiero la lipasa por más específica— eso ya me orienta hacia pancreatitis aguda, y los diagnósticos diferenciales, vale la pena recordarlo, pueden coexistir. Habitúo el electrocardiograma por doble propósito: descartar isquemia o lesión de cara inferior del corazón —algo que siempre vale la pena considerar— y tener ya adelantados los estudios necesarios para la valoración prequirúrgica.

Mi experiencia —En urgencias, el diagnóstico de pancreatitis aguda lo hago con dos de los tres criterios clásicos: la clínica, la elevación de enzimas pancreáticas en laboratorio y, dado que la mayoría llega con epigastralgia, el ultrasonido —sobre todo porque la causa biliar es la más frecuente. Con eso ya tengo el diagnóstico establecido y puedo dar el tratamiento indicado; no hace falta más. He visto el vicio, en algunos hospitales, de pedir tomografía casi de inmediato a pesar de ya contar con ese diagnóstico clínico y de laboratorio, o de ya haber descartado colecistitis o corroborado litiasis biliar por ultrasonido. Cerca del 80% de los pacientes tienen un curso leve y suelen tener remisión dentro de 48-72 horas sin necesitar nunca la tomografía, así que la dejo pendiente. La reservo para cuando la evolución clínica —respuesta inflamatoria sistémica persistente, falla orgánica— sugiere mayor gravedad; solo en esos casos, con un curso ya francamente severo, programo la tomografía dinámica de páncreas a las 48-72 horas del inicio del cuadro, para evaluar complicaciones locales como la necrosis y clasificar la severidad, nunca antes. Y para decidir si un paciente cursa un cuadro grave que amerite interconsulta a terapia intensiva, la escala que más práctica me resulta es la de Marshall.

Mi experiencia —Alrededor del 80% de los pacientes con pancreatitis aguda —la gran mayoría de origen biliar— pueden ingresar sin problema a hospitalización de cirugía, con la premisa de que, de preferencia, deben ser colecistectomizados antes del egreso: lo ideal siempre es la colecistectomía temprana, o lo más pronto posible según comorbilidades. Lo mismo aplica si hay colecistitis aguda complicada con pancreatitis. El resto —pacientes con Marshall mayor de dos puntos y falla orgánica evidente— prácticamente amerita ingreso directo a terapia intensiva para monitorización las siguientes 48-72 horas, por ser de alto riesgo a mala evolución. Dicho esto, decidir el destino hospitalario después de urgencias sigue siendo, en la práctica, una incógnita en muchos hospitales, porque no siempre está claro quién será el servicio tratante. En mi experiencia, medicina interna termina recibiendo tentativamente a los pacientes con muchas comorbilidades que requieren atención más precisa, o a quienes tienen pancreatitis de origen metabólico u otras causas menos comunes —pero, con base en las estadísticas que he visto, la mayoría de los pacientes con pancreatitis terminan en terapia intensiva o en cirugía general.

Mi experiencia —La atención de cirugía general prácticamente es mandatoria en todo paciente con pancreatitis aguda, incluso sin origen biliar evidente y hasta en la de origen idiopático —porque la evidencia muestra que la gran mayoría de las "idiopáticas" terminan siendo biliares, más por microlitiasis que por litos evidentes, que es de las causas más frecuentes de pancreatitis por encima de los litos francos. Damos por hecho que la pancreatitis biliar debe cursar con bilirrubinas elevadas, pero no siempre es así, y en ocasiones coexiste coledocolitiasis o, peor, colangitis; ahí sí es válido buscar, de forma urgente y dentro de las primeras 24 a 48 horas, la interconsulta con gastroenterología endoscopista para CPRE. Para tipos más raros, como la pancreatitis por hipertrigliceridemia, vale la pena la intervención de medicina interna o, si es posible, de endocrinología. Y si el paciente está en urgencias con prioridad en el manejo de fallas orgánicas, definitivamente amerita intervención de terapia intensiva desde el inicio, evaluando junto con el urgenciólogo cómo será la reanimación y las necesidades de soporte orgánico. Ahí siempre recuerdo el protocolo WATERFALL: ni tanto que queme al santo ni tanto que no lo alumbre. El bolo solo se administra cuando hay datos de hipoperfusión o hipotensión, y de ahí se continúa con 1.5 mL/kg/hora, buscando metas de perfusión —llenado capilar, PAM, uresis— en lugar de la reanimación agresiva que antes se manejaba por costumbre.